アセスメントの書き方

軸となる考え方

アセスメントの内容は「現在の状況を表す現状」「現状が起こっている原因」「現状から考えられる今後について」の3点を軸にして考えましょう。現状がわかったら、なぜそれが起きているのかをS（主観的情報）とO（客観的情報）、さらに検査結果を合わせて分析した上で、今後どのようなことが起こるかを考慮します。時系列的に考えた情報に、医療用語を用いてアセスメントを書いていきます。

現在の状況を表す現状

まず書かなければならないのが、現在の患者の状態です。痛みや不調など、患者本人が訴えている症状だけでなく、血圧や体温などの検査結果から得られた情報も詳しく記載します。看護師の視点で捉えた患者の状態も加えて、現在の状態を可能な限り明確に、かつ具体的に書き記してください。

現状が起こっている原因

現在の状態を書き記した後、次はその内容から予測できる原因を考えます。すでに得られている情報から総合的・専門的に分析しましょう。なぜこのような状態にあるのか、その理由を明確にします。

現状から考えられる今後について

最後に、患者の状態や症状が今後どのようになっていくかを考えます。症状の推移を予測することは、今後の治療や看護ケアの提供における重要なポイントとなりますので、慎重に書きましょう。

アドバイスをもらうのもおすすめ

経験の浅い看護師はわからないことや迷う部分が多いかと思います。内容が複雑になるケースも少なくありません。そこで、経験豊富な先輩看護師の力を借りましょう。一度目を通してもらい、ミスや修正点がないかを聞いてください。フィードバックを基にアセスメントを作成していくことで、いずれ自分なりに工夫できるようになります。

テンプレート例

「【アセスメントする項目】については【得られた情報】より、【得られた情報】のため、○○という状態であると考えられる。これにより、【アセスメントする項目】は【未充足/充足または不適切/適切】である。（○○の状態が続くと○○のリスクがあるため）今後は○○というケアをしていく必要がある」

まとめ

アセスメントは看護過程を行うために必要不可欠なものです。適切にアセスメントをすることで患者の状態を正しく見極めることができ、結果として早期回復につながります。正確なアセスメントを書くためにまずはしっかり情報収集を行い、整理しつつ、冷静に分析・判断してください。上記で述べたポイントを押さえながら、アセスメントを作成していきましょう。