看護師がアセスメントを書くコツ

書き方のコツ

アセスメントを書くコツは大きく分けて「現状の判断」「原因の特定」「今後の予測」の3つです。例えば、睡眠不足でふらついている患者がいるとします。現状の判断として「最近眠りが浅いと訴えている」「倦怠感が取れず日中はベッドで過ごすことが多い」「歩行の際にふらつきが見られる」が挙げられます。原因は「睡眠不足による筋力低下からくるふらつき」です。予測として「不眠が続き転倒のリスクがあるため注意が必要」です。
次にこれらの情報を「SOAP」に当てはめます。SOAPとは、S（患者の訴えや病歴などの主観的情報）、O（身体診察や検査などから得た客観的情報）、A（S・Oの情報を基に分析・判断した上での意見や印象）、P（S・O・Aの情報を基にした治療方針や問題解決のための計画）です。この例だと、S「最近はあまり眠れておらず疲れやすい」、O「倦怠感があり日中はベッドで臥床していることが多く、歩行の際にふらつきがある」、A「睡眠不足による倦怠感があり、日中はベッドで臥床していることが多い。現在のところ歩行の際に筋力低下によるふらつきがある。そのため転倒のリスクがあり注意が必要だと思われる」、P「医師へ報告し、指示を仰ぐ。歩行の際に介助を行う」となります。現状と原因が明確になっていれば予測が可能となり、看護計画の立案もスムーズになります。

積極的に学ぶ姿勢を持つ

先輩看護師にアセスメントのコツを直接聞いてみましょう。書き方だけでなく、自分の書いたアセスメントを見てもらいアドバイスを仰いでください。アセスメントはどうしても自分の考え方やそれに伴う書き方のクセが表出します。周囲に意見を求めることで、多角的な視点を持てるようになります。
より深い知識を身につけるために、書籍を読むのもいいでしょう。おすすめの1冊を以下に紹介しますので、ぜひ参考にしてください。

常に情報収集すること

アセスメントの際に重要なのが情報収集です。「異常を発見すること」も大切ですが、それ以上に「異常であることがわかるように患者にとっての正常な状態を把握すること」を重視しましょう。患者ごとに正常な数値や状態は異なります。それらを把握した上で、その患者にとって正常か異常かを判断してください。判断の材料は多ければ多いほどいいので、入院中の患者にとって最も身近な存在である看護師は、異常を素早く察知するためにも日頃から状態を観察し、情報収集するように心がけましょう。